精神醫學在台灣出版界早已不是陌生的主題。從90年代初期，文化精神醫學大師林憲教授跨刀撰史、千禧年出版羅伊．波特的《瘋狂簡史》，過去十幾年間，歷史、社會學和經典報導作品陸續面世。從機構的歷史、理論的流變、人類學家進到醫院裡做田野的民族誌，到患者的自白，精神疾病的世界再也不是讓人感到詭譎不安（佛洛伊德會說：uncanny）的幽異之境，需要費力窺探。

琳琅滿目的翻譯著作中，安德魯．史考爾的《瘋癲文明史：從瘋人到精神醫學，一部2000年人類精神生活史》（貓頭鷹，2018），無疑是其中野心最大的一本。其實在《瘋癲文明史》之前，史考爾就出版過一本更廣為人知，只是尚未出現中文譯本的作品：《瘋人院：自大狂與現代醫學的悲慘故事》（Madhouse: A Tragic Tale of Megalomania and Modern Medicine, 2005）。身為社會學教授的史考爾，利用平易的語言和引人入勝的情節，從亨利．柯頓醫生在特倫頓州立醫院進行的病灶感染治療出發，對醫療權威與倫理進行深刻的批判與審視。這部精彩的個案研究，相當程度印證了米歇爾．傅柯行之有年的理論：精神醫學作為社會建構，某種程度旨在透過制度排除社會上的異己。同樣對「機構」保持著高度懷疑，以及對握有權力的醫療專業展現高度批判，傅柯的經典思想史之作首先奠定了權力與精神醫學知識的理論框架，史考爾則運用嚴謹的檔案研究和個案分析，呈現醫療如何因權力的浮濫、管理失當或個人野心而走向崩潰。

約莫在同一時間，以《瘋狂簡史》聞名於世的羅伊．波特，開始倡議精神醫學的社會史。這位早逝的社會史學家認為瘋狂史要能夠說得完整，不能忽略患者的聲音。自此開始，精神醫學史進入了百家爭鳴的時期。除了歐美，也陸續出現殖民地以及非西方脈絡的書寫。除了寫機構、寫瘋人，歷史學者也開始探討不同的社會單位，例如「家庭」對於精神病患者的處置方式，以及身為病者與機構之間的中介、協商角色。醫學史學者鈴木晃仁很早便對維多利亞時期的英格蘭家庭進行相當生動的刻畫。有別於機構和瘋人書寫，鈴木強調，「家庭」是精神醫療實踐的核心場域，而且具有高度的主動性與策略性。精神病的治理在十九世紀英國並不純然由醫療體制主導。

不過，就算各種書寫角度漸次湧現，史考爾還是醉心於精神醫學的知識和實踐本身，只因光是一個學科在過去兩百年中，理論的消長、治療方式的峰迴路轉，著實令人大開眼界。《瘋癲文明史》於2015年出版，中文譯本也很快出現。史考爾書寫的時空尺度迅速擴張。對比於現代醫學近乎兩千年的流長，精神醫學出現的時間不到十分之一，更只是人類漫長的瘋癲經驗中，近在眉睫的一小篇章；而在史考爾這本厚重如磚的鉅著中，「瘋人院」只是精神醫學瞬息萬變的發展其中一種嘗試。《瘋癲文明史》的書名，無疑借自米歇爾．傅柯的《瘋癲與文明》。差了一個介係詞，角度就完全不同。史考爾不把兩者視為對立，鉅細靡遺地描述人類漫長的文明，從宗教到律法到醫學，從收容所到醫院，不同的社會契約、漸次出現的專業、學術人士及團體如何面對無法簡單理解的知覺狀態和反常行為。更有意思的是，這本書還探討了人們如何利用文學、戲劇、圖畫和雕刻來理解這些與我們似近非近的心理狀態。

沒想到，這本好比《資治通鑑》的瘋癲史成書之後，史考爾還有故事要說。《孤注一治》成書於新冠肺炎疫情之後。面對讓人束手無策的世紀之疫，全世界等待解封的時刻，史考爾也正在振筆疾書。這回，他的書名再次借用—而且完整借用—經典名著：十九世紀英國小說家湯馬斯．哈代（Thomas Hardy）的小說《孤注一擲》（Desperate Remedies）。小說描寫女主角賽希莉亞（Cytherea）因貧困被迫工作，婚姻遭到支配，還捲入一場涉及重婚與謀殺的陰謀；丈夫隱瞞不為人知的過去、操控他人，最終罪行敗露。小說結合懸疑與愛情，呈現維多利亞時代女性在經濟與婚姻制度下的脆弱處境。在這個故事裡，Remedies並不是醫學上的治療，指的是解決困境的手段。哈代批判的是當社會本身充斥著不正義，設法「治療」反而會節外生枝，成為新的暴力和災難。

史考特的《孤注一治》（Desperate Remedies）顯然是對這個維多利亞時期懸疑小說的致敬。哈代的小說曾被譯為《絕望的救濟》、《非常手段》，這種病急投醫時所尋求的極端手段，常常本身就是問題。乍讀之下，同樣雄心勃勃的著作，似乎是對於當代精神醫學的一種挑釁。但事實上史考爾卻透過各種人物、盛極一時的學說、有時稍縱即逝的實驗，全面檢視精神醫學在理解與治療精神疾病過程中的多次嘗試。而這些嘗試在史考爾筆下，往往擺盪於希望與災難之間。透過細緻的史料研究與精彩的故事鋪陳，既是一部歷史總覽，同時也是一本社會學批判。在最末章呈現的，是一個既引人入勝又令人不安的結論：精神醫學的發展並不是循著直線進步，而充滿了一連串循環的判斷失準、過度自信與意外傷害。

但我相信，所有仍在崗位上奮力接住一個個失序靈魂的臨床工作者，都不會同意史考爾這個悲觀的結論。

讀第一次，書中所列舉的各種看似誇張治療可能看似獵奇，但我們得回到發生當時的時空脈絡裡細讀。史考爾的核心提問為：精神醫學雖致力於建立其科學地位與治療效能，那為什麼卻一再採用不僅無效，甚至造成重大傷害的療法？史考爾將這一模式分為三個主要階段：精神病院體制的興衰、心理動力學與心理治療的崛起，以及當代精神藥理學的時代。在這三個階段中，我們看到的精神醫學是一連串由專業野心、不同政策下產生的制度壓力，以及不同時代中蘊含的文化焦慮，共同推動的典範轉移。同時也必須強調的是，這些典範並非緊接或斷裂式的出現，而是來來回回的嘗試，或偶爾並存。一直到今天，就算有些手段已經過時，我們卻還能在當代治療裡看到過去的影子。

史考爾是從「瘋人院」書寫發跡的。他再次用活潑的筆觸，在這本書中生動地帶領讀者重返「精神病院時代」。史考爾指出，十九世紀初人們樂觀地期待制度化的照護系統，但對機構寄予的厚望卻很快被過度擁擠的醫院、專業不足產生的忽視與虐待所取代。精神病院原本被設想為治療性空間，卻逐漸淪為收容與隔離的場所。在這些機構中，患者常遭受各種強制甚至殘酷的治療，例如束縛衣、強迫水療，以及各種以治療之名行懲罰之實的手段。而讀者必須謹記在心的是，書中所描寫的精神病院時代，是工業革命鼎盛、大英帝國擴張的黃金時代，但同時也是底層民眾生活極其艱苦、充滿社會恐懼的維多利亞時期。如果放在不同的文化脈絡中，精神病院興衰的時期各自迥異。例如一直到今天，日本精神醫學的高度機構化仍然出自於當地的社會需求和資源條件，更遑論書中隻字未提的新興療法。

同時，本書也討論了支撐這些制度的意識形態基礎，例如優生學與社會達爾文主義。這些觀念將精神醫學從「治療與照護」轉向「篩選與控制」的工具。史考爾進一步指出，這些醫療實踐並非單純源於無知，而是來自一種偏好「積極介入」的文化。耐人尋味的是，人們通常著迷於發展出能夠「處理」問題的手法，而忽略了背後支撐的理論是否還同樣合理、有效。例如社會達爾文主義將演化論錯誤地應用於人類社會，認為智力障礙、精神疾病、犯罪行為和貧窮這些「不適者」皆是基因不良所導致的「退化」表現。回過頭來看台灣，就算沒有相對應的理論基礎，精神醫學常遭到輿論動員，被希冀能夠處理或回答難以由家庭、教育、勞動與司法體系承擔的複雜問題，使結構性矛盾轉化為個體化的診斷與治療。

而在《孤注一治》書中，十九世紀的中、末葉，外科技術與細菌學說的發展突飛猛進，是催化這種治療文化的開端，使得醫療行為從保守走向積極介入。精神醫學也順勢走向益發侵入性的治療。例如，當醫界發現部分患者患有晚期梅毒時，精神科醫師便開始進行一系列極端手術，包括拔除牙齒、切除部分器官等，試圖消除所謂的感染來源。這些做法往往缺乏有效證據，也沒有獲得患者同意，卻在當時被視為合理。只是讀者們也要提醒自己，目前我們熟稔的知情同意是在1960年代末期才發展成熟，成為穩固的醫療倫理與法律原則。證據醫學原理──結合最佳臨床研究證據、臨床專業判斷與病人價值，來做出最合適醫療決策的方法──則出現的更晚，而且並不是只有精神醫學有這樣的狀況。

進入二十世紀初期，本書的敘述更顯震撼。所謂的「激烈療法」，如胰島素昏迷療法、電痙攣療法，以及額葉切除術，一一出現。史考爾的筆法冷靜，但也帶著道德批判的語氣分析這些療法。胰島素療法基於當時未被證實機轉的理論，最後導致高死亡率與長期傷害；早期還沒有標準規範的電痙攣療法造成許多患者記憶喪失與身體創傷；至於最讓人詬病的額葉切除術則對無數患者造成不可逆的神經損害。然而，如果將這些醫療實踐放回其社會與專業脈絡中理解，則不難想像當時的精神醫學，武器及彈藥有限。這些療法都不算是奇門歪道，而是曾被主流醫界與制度認可，甚至廣受宣揚的創新實踐。問題不僅在於缺乏有效療法，更在於當時的社會氣氛充斥著鼓勵創新與冒進的專業文化。不要說醫療，過去兩百年來交通工具的發展，像是蒸汽馬車、高輪腳踏車、氫氣飛艇，同樣也是充滿了各種在現今邏輯之下難以理解的嘗試。

史考爾在第二部分討論心理治療興起的分析則較為細緻。他探討佛洛伊德精神分析的崛起及分裂，指出其理論封閉與實證不足的問題。他也承認某些發展具有正面意義，例如認知行為治療（CBT）在特定情況下確實有效。但即使如此，這些方法對於嚴重精神疾病（如思覺失調症）的效果仍然有限。史考爾對於各種心理治療的批判，重點並非技術的細節，而是專業知識地位與實際效力之間的曖昧性。在這些篇章中，各種流派競逐、消長，史考爾並未暗示誰明顯優越，但探討了它們的成效來自於專業之間與醫病之間的關係、彼此的期待，以及當時的社會文化情境。依此邏輯來看，台灣文化中歷久不衰的收驚扶乩、祭改、安太歲，不難理解為有些療法不需要認真考據它們的原理，卻還是有其作用。當然，史考爾並未著墨進入廿一世紀，全球精神衛生運動中所強調的民俗醫療。作為心理治療務實且策略性合作的對象，民俗醫療由於具備文化正當性與高度可近性的在地照護資源，因而成為精神醫學在資源不足情境下可以合作與整合的重要夥伴。這一點在台灣的討論也闕如，但值得讀者進一步追索。

書的最後一部分聚焦於精神藥理學的興起。史考爾回顧從氯丙嗪（Thorazine）到現代抗憂鬱藥的發展，承認藥物在症狀控制上的作用，但對其長期效果與副作用抱持高度懷疑。更重要的是，他指出藥物的出現促成了「去機構化」的政策轉向。這一政策原被視為人道改革，實際上卻因缺乏規畫，反而使大量患者流入療養院、街頭與監獄。在精神醫學教育中經常提到的精神醫學第二、三次「革命」（第一次是菲利普．皮內爾（Philippe Pinel）斷開巴黎比賽特醫院（Bicêtre Hospital）患者的鎖鏈），史考特認為並非建立在對於疾病機制的深入理解，而多半是偶然發現、社會政策上的需要，或甚至是被製藥產業放大的科學敘事。然而史考特所沒有寫進去的是，「血清素不足等於憂鬱症」這樣簡化的表達，如今也已經存在精神醫學的使用者身上。晚近醫療人類學者開始研究「化學自我」（chemical self）成為一種廣泛的認同，而無法真正回答憂鬱的複雜成因。史考爾對此提出極為嚴厲的批判，甚至稱其為「以人道語言掩飾的惡夢」。

但史考爾的口吻，並不一定百分之百有說服力。細數歷史錯誤固然重要，一連串的揭弊姿態也有可能讓讀者誤以為精神醫學兩百年來沒什麼進步。事實上，這個不斷變化的醫學專科不斷致力於減少患者的痛苦，改善受苦者的生活處境、來來回回地匡限醫學介入人體的權力，無時不刻都在修正自身，設法改善我們對待自己仍然不完全理解的人們的方式。從十八世紀末期道德療法的出現，到廿一初期「復原模式」（recovery model）的倡議、當事者研究（tōjisha-kenkyū）在東亞的浮現，也標誌著精神醫學一種特殊而關鍵的進步：不在於醫療技術或是精神病理學上的根本突破，而是「何謂好轉」的重新定義。一度被視為無稽之談的胃中細菌致心理疾病說，如今可能因為腸腦軸線（gut-brain axis）理論的興起而復活。過去由醫療執行者判斷何為改善，如今則由當事人定義、敘說自己的復原，共享作為知識的患病經驗，然後形成堅實的支持社群。而這些被史考爾忽略的重要發展，或可說是這本書最大的弱點，也就是作者幾乎沒有著墨患者自身的聲音，對於生活方式和社會致病因素的討論也相對不足。即使結論中呼籲更廣泛的理解框架，卻也沒有提出替代方案。

此外，我們要如何在台灣的脈絡裡閱讀這本書？書中提到的瘋癲收容、精神病院的出現、藥物發展、去機構化，台灣的精神醫學發展幾乎經歷了一半，但我們沒有解決的，是殖民科學遺留在當今的遺緒：去機構化通常不盡完全，先前所提到的「家庭」可能反過來承擔了更長遠的照護責任。這當然不是意味著精神醫學的崩潰，而是典範轉移必然再度發生。而在台灣如此迥異的歷史條件之下，要如何理解幾乎是挪用自歐美或東洋的當代精神醫學「治療」？具備高度科學性、專業性與倫理承諾的精神醫學，在一定範圍內絕對能夠有效減輕疾病與痛苦；但在知識不確定、權力不對等與在特定社會政治脈絡中的社會問題，醫療化同樣可能對個體或群體造成身心傷害。晚近才浮現的，戰後台灣政治犯於大型機構中收容的事實，正好體現了精神醫學對主體性的剝奪、抵抗經驗的去意義化。

翻譯也是知識挪用難以避免的問題。書中專業用詞的翻譯，包含心理治療、精神分析、創傷後壓力症、思覺失調症（在同樣仍使用繁體中文的香港，仍稱為精神分裂症），都是在漸臻成熟的本土專業語境裡較為廣泛使用的語彙。譯者已力求精準和流暢，但相信還是有些詞彙甚至對於臨床從業人員都相對陌生，好比書中所列舉的藥品中文學名。這是一種翻譯上無法透過換成另一種語言、卻還能保有「等值性」認知的落差。在原文中介於學術與科普書之間的用語，難以融入台灣的臨床操作性語域，原因在於全球化的醫學知識被翻譯成「標準語言」時，可能反而與在地實踐脫節，這暴露出語言、權力與知識體系之間的孔隙，是另外一道值得深思的課題。史考爾端出的歷史顯然與我們的經驗相左，但他的問題意識或許可以讓我們反省東亞的知識傳遞、制度形塑，以及我們為何老是把社會問題交給精神醫學定奪。

總體而言，《孤注一治》仍然是一部極具分量的鉅著。史考爾不僅整理了龐大的歷史素材，也替讀者們重新爬梳精神醫學曲折的發展軌跡。雖然他的口吻批判而悲觀，但借用精神分析裡「憂鬱位置」的說法，如此我們才得以開始理解自己為何同時遭受交織的愛恨，開始警覺自己會不會傷害了我們原想幫助的人，提醒我們永遠得保持謙遜：今日被認為的「進步」，未來可能被視為錯誤。

史考爾留下了一個難以迴避的問題：如果精神醫學的歷史是一連串在絕境裡祭出的「非常手段」，那麼更人道且有效的未來應該如何可能？本書沒有給出明確答案，但卻也篤定地指出，這個問題必須持續謙卑地追問。 ●